Formulir Permohonan Informasi

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

KECAMATAN MAWASANGKA

DESA TERAPUNG

Alamat : Jl. Poros Waburense-Marobo Desa Terapung website:desaterapung.com

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Nomor :……../DT/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permintaan informasi :

Nama Pemohon Informasi                          : .......................................

Nomor KTP                                                  : .......................................

Alamat Pemohon Informasi                        : .......................................

Nomor Telepon/Email                                : .......................................

Rincian Informasi yang Dibutuhkan         : .......................................

Tujuan Penggunaan Informasi                  : .......................................

Cara Memperoleh Informasi**                   :        1. Langsung;  2. Website; 3. Email; 4. Fax; 5.  WhatApp; 6. Instagram; 7. Faceboock; 8. Via SMS; dan 9.  Via Telp.

Format Bahan Informasi                            :        1. Tercetak; 2. Terekam; 3. Video.                                                                    

Cara Mengirim Bahan Informasi                 :        1. Langsung; 2. Via Pos; 3. Email; 4. Via SMS; 5. Via WhatApp

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

                                                                                    Terapung , ……………......................                                                  

                                                                               Pemohon Informasi

                                                                               ………………………………………

                                                                               Nama Jelas dan Tanda Tangan